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Si le réclamant est une personne morale, nom de la personne morale

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Afin d’obtenir la réparation d’un dommage corporel ou matériel, le réclamant doit transmettre au bureau du greffier de la Ville le présent formulaire ou un avis de réclamation écrit dans les 15 jours qui suivent la date de l’évènement, sous peine de refus

Description et cause des dommages ou des blessures*

Rapport de police

Oui Non

Si un rapport de police a été émis, veuillez indiquer le numéro du rapport

Estimation du coût des dommages

S’il s’agit de dommages à un véhicule automobile, fournir les renseignements suivants :

État du véhicule

Réparé Non réparé

Renseignements sur le véhicule

Joindre vos documents supplémentaires

(photo, facture, etc.)

Signature*

Date*

*Acceptez-vous que la Ville de Sorel-Tracy communique les informations qui sont contenues au présent formulaire, notamment vos renseignements personnels, à son assureur ainsi qu’à l’expert en sinistre qui pourrait être mandaté par celui-ci, et ce, afin de réaliser une enquête dans le cadre de votre réclamation? À défaut d’acceptation, soyez informé(e) que votre réclamation pourrait être rejetée.

Considérant l'énoncé ci-dessus*

J'accepte Je refuse

Il est conseillé de rapporter tout dommage à votre assureur dans les plus brefs délais.
La Ville de Sorel-Tracy met ce formulaire à votre disposition dans le seul but de vous aider à formuler votre demande. Cela ne signifie aucunement que la Ville reconnaît sa responsabilité pour les dommages réclamés ou qu’elle paiera ceux-ci. La Ville n’assume aucune responsabilité quant à la façon dont vous remplissez ce formulaire.

Si vous désirez obtenir des renseignements supplémentaires, communiquez avec le bureau du greffier au 450 780-5600, poste 5611

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